我市出台职工基本医疗保险实施办法 7月1日起施行

4月3日,记者从市政府办了解到,我市出台《襄阳市职工基本医疗保险实施办法》(简称《实施办法》),进一步规范医疗保险管理,保障职工医保参保人员合法权益。《实施办法》自2024年7月1日起施行

在职工医保(含生育保险)缴费基数方面,《实施办法》要求,按照相应医保年度“保底封顶”原则确定,在职职工缴费基数以本人上年度月平均工资为基准,职工没有上年度月平均工资的,以本年度月平均工资作为缴费基数;没有本年度月平均工资的,以当月工资作为缴费基数。用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数。

在职工医保(含生育保险)缴费费率方面,《实施办法》要求,用人单位按职工缴费基数的8.5%(含生育保险缴费费率0.5%)缴纳,职工本人按个人缴费基数的2%缴纳;灵活就业人员可按10%费率(统账结合方式)或8%费率(单建统筹方式)参保缴费。

随用人单位参加职工医保的在职职工和以统账结合方式参加职工医保的灵活就业人员,个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%;以单建统筹方式参加职工医保的人员,不计入个人账户;退休人员个人账户由职工医保基金按定额划入,划入标准为每人每月95元。

根据《实施办法》,职工医保实行缴费年限制,最低缴费年限(含实际缴费年限和视同缴费年限)为男职工30周年、女职工25周年,且本地最低实际缴费年限为15周年。职工医保参保人员达到法定退休年龄或批准退休时,若未达到最低缴费年限规定的,需补足年限费用,参保人员可选择一次性补缴或按月补缴。

在医保待遇方面,《实施办法》指出,参保职工从参保缴费次月开始享受医保待遇;参保暂停或终止缴费的,从次月停止享受医保待遇。灵活就业人员首次参加职工医保的,按规定连续缴费满6个月后,从第7个月开始享受医保待遇。

职工医保参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按下列规定支付:

在起付标准方面,一级、二级、三级医疗机构医保基金起付标准分别为200元、500元、1200元。

在报销比例方面,职工医保参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由职工医保基金按比例支付:一级医疗机构报销92%,二级医疗机构报销90%,三级医疗机构报销82%。

在异地就医方面,省内异地就医起付标准、报销比例等医保报销待遇与本地就诊医疗机构相同。跨省异地长期居住类人员办理就医备案后,其省外住院起付标准、报销比例与本地就诊医疗机构相同;办理省外转诊和临时外出急诊住院的,其住院费用报销比例与本地同等级医疗机构下降5个百分点;其他临时外出跨省异地住院的,其住院费用报销比例下降10个百分点。

此外,职工医保费用结算年度为每年7月1日至次年6月30日(普通门诊医保费用结算年度为每年1月1日至12月31日)。一个结算年度内,职工医保基金累计最高支付限额为20万元,职工大额医疗费用补助最高支付限额为35万元。

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